Wysiłek fizyczny i migrena - za czy przeciw?

Zapraszamy do lektury artykułu tłumaczonego przez dr Michała Chwastowskiego - Instruktora kursu
Osteopatyczna diagnostyka i terapia bólów głowy

Wysiłek fizyczny i migrena: za czy przeciw?
aut. Giuseppe Lipii, Camilla Mattiuzzi, Fabian Sanchis-Gomar
czas. Ann Transl Med. 2018 May; 6 (10): 181

Wstęp

Migrena może być obecnie uważana za ważną kwestię publicznej opieki zdrowotnej, ponieważ jest jedną z głównych przyczyn „niepełnosprawności” na całym świecie, powodującą znaczną liczbę problemów klinicznych, społecznych i ekonomicznych. Jedne z najnowszych statystyk zdają się potwierdzać, że częstość występowania tego schorzenia może wynosić nawet 25% u dorosłych, a około 4% ogólnej populacji cierpi na chroniczną postać tej choroby. Chociaż dokładna patogeneza migreny pozostaje nadal nieznana zaproponowano wiele skutecznych strategii terapeutycznych, głównie związanych z podawaniem (samodzielnie lub w połączeniu) tryptanów, acetaminofenu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Poza tym nadal nie ma pewności co do faktycznej skuteczności możliwych środków profilaktycznych takich jak leki, zmiany stylu życia i nawyki żywieniowe u wielu pacjentów z migreną. Związek między wysiłkiem fizycznym, a migreną pozostaje dość kontrowersyjny. Nasilenie bólu migreny często było zauważane przez pacjentów w trakcie lub po regularnym wysiłku fizycznym, jednak po krytycznym przeglądzie literatury naukowej opublikowanej prawie 10 lat temu, Busch i Gaul doszli do innego wniosku. Chociaż dane dostępne w tym czasie były w większości niewystarczające do ustalenia czy ćwiczenia mogą być skutecznym środkiem terapeutycznym lub zapobiegawczym do poprawy objawów migreny i jakości życia dotkniętych nią pacjentów, aktywny tryb życia jest często zalecany przez wielu specjalistów z zakresu migreny. Dziesięć lat później opublikowano wiele badań epidemiologicznych i interwencyjnych, które powinny dostarczyć zaktualizowanego i prostszego wkładu w rozwianie wątpliwości dotyczących intrygującej relacji między ćwiczeniami fizycznymi, a migreną. Dlatego celem tego artykułu jest przedstawienie narracyjnego przeglądu ostatnich artykułów naukowych (tj. opublikowanych od 2008 roku do chwili obecnej), które opisywały potencjalny związek pomiędzy ćwiczeniami fizycznymi a migreną.

Badania epidemiologiczne

• Varkey i in. przeprowadzili duże badania prospektywne, w tym 22 397 uczestników, aby zbadać potencjalny związek pomiędzy ćwiczeniami fizycznymi a migreną. Po 11 latach obserwacji stwierdzono, że lekki wysiłek fizyczny (tj. bez pocenia się lub zadyszki) był związany z podwyższonym o 35% ryzykiem wystąpienia migreny w porównaniu do intensywnych ćwiczeń fizycznych (tj. pocenie się lub brak tchu).
• Milde-Busch i in. przeprowadzili badania wśród 1260 nastolatków. Użyli kwestionariusza stylu życia w celu identyfikacji potencjalnych korelatów migreny. Autorzy ci stwierdzili, że niski poziom metabolicznego wskaźnika wysiłku fizycznego był związany z 4,2-krotnie wyższym ryzykiem migreny w porównaniu z wysokim wskaźnikiem metabolicznym.
• Winter i in. opisali wyniki dużego badania populacyjnego (7417 osób), u których badano potencjalny związek między wieloma czynnikami stylu życia i migreną. Nie zaobserwowano związku pomiędzy poziomem wysiłku fizycznego i ryzykiem wystąpienia ataków migreny.
• W kolejnym artykule Winsvold i in. opublikowali wyniki badania Nord-Trøndelag Health Study w Norwegii 1995-1997, w którym 48 713 osób w wieku 20 lat lub starszych zbadano kwestionariuszem na temat potencjalnych czynników związanych ze stylem życia mogących być przyczyną migreny. W porównaniu z pacjentami bez migreny (63,6%), osoby z aurą (68,7%) lub bez (68,4%) stwierdzały znacznie większe obciążenie podczas aktywności fizycznej.
• Koppen i in. przeprowadzili wywiady z 103 pacjentami z migreną, którzy po raz pierwszy przybyli do kliniki z objawami bólu głowy w celu zidentyfikowania potencjalnych korelatów migreny. 39 spośród 103 pacjentów (38%) zgłosiło zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia ataków migreny podczas ćwiczeń, z których większość stanowiły ćwiczenia wytrzymałościowe (np. bieganie). Wszyscy ci pacjenci donieśli również, że napady migreny nasilają się poprzez ćwiczenia fizyczne. Co ciekawe, ból szyi i bóle głowy występowały częściej u pacjentów z migreną wywoływaną wysiłkiem fizycznym niż u osób, które nie podejmowały wysiłku.
• Lebedeva i in. przeprowadzili duże badanie populacyjne, w tym 3124 badanych (43% kobiet), z którymi przeprowadzono wywiady w celu zidentyfikowania potencjalnych czynników związanych z stylem życia mogących przyczynić się do wystąpienia migreny. W wieloczynnikowej analizie ćwiczenia fizyczne o małej intensywności (<30 min wysiłku fizycznego na tydzień) wiązały się z 60% wyższym ryzykiem wystąpienia migreny. Warto zauważyć, że związek ten okazał się statystycznie istotny u kobiet, ale nie u mężczyzn.
• Krøll i in. przeprowadzili badanie populacyjne 148 pacjentów w specjalistycznym ośrodku leczenia migreny, a następnie 100 zdrowych, z którymi przeprowadzono wywiady na temat czynników związanych ze stylem życia. W związku z tym stwierdzono, że ryzyko wystąpienia migreny było 4,4-krotnie większe u osób podejmujących wysiłek fizyczny o małej intensywności (<30 min ćwiczeń fizycznych o umiarkowanej intensywności przez większość dni) w porównaniu do osób trenujących bardziej intensywnie (≥ 1 godzina dziennie lub więcej ćwiczeń fizycznych o umiarkowanej intensywności).
• Podobne dane odnotowano w kolejnym badaniu przeprowadzonym przez Farris i wsp., którzy przeprowadzili ankietę aktywności fizycznej wśród 132 kobiet z migreną w wieku 18-50 lat. Zgodnie z wynikami ankiet nie stwierdzono istotnej zmienności bólu podczas wykonywania aktywności fizycznej u zdecydowanej większości uczestników (tj. 62%), nasilenie bólu zgłaszało 35% uczestników, a poprawę objawów zauważono jedynie u 3 % uczestników. Warto zauważyć, że aktywność fizyczna doprowadziła do pogorszenia się bólu podczas wszystkich ataków tylko u 10% uczestników.
• Hagen i in. przeprowadzili historyczne badanie kohortowe oparte na populacji (Nord-Trøndelag Health Study) w celu zbadania wpływu różnych aspektów stylu życia na ryzyko wystąpienia migreny. Badana populacja składała się z 15276 uczestników bez objawów migreny na początku badania, którzy byli następnie oceniani przez okres 11 lat. Co ciekawe, 1 do 3 godzin ćwiczeń fizycznych o niskiej intensywności na tydzień i 1 do 2 godzin ciężkiego wysiłku fizycznego na tydzień były odpowiednio związane z o 22% mniejszym ryzykiem wystąpienia migreny w porównaniu do uczestników nie podejmujących żadnej aktywności. Obserwowano również tendencję do zmniejszania ryzyka wystąpienia migreny u osób podejmujących ≥3 godzin intensywnej aktywności fizycznej na tydzień, ale związek ten nie był istotny statystycznie.
• W innym badaniu Luedtke i in. zbadał odpowiedzi elektromiograficzne mięśnia czworobocznego u 28 zdrowych osób, a także u 31 pacjentów z przewlekłą migreną i 43 z epizodyczną migreną. Odnotowano zwiększoną obustronną aktywność mięśniową we wszystkich grupach podczas wysiłku fizycznego, ale nie zaobserwowano statystycznie istotnej różnicy (p <0,05). Można zatem wnioskować, że aktywność mięśnia czworobocznego nie powinna być uważana za podstawowy czynnik wyzwalający migrenę, a raczej interpretowana jako objaw towarzyszący.

Badania interwencyjne

• Mimo opublikowania przed 2008 r., artykuł Narin i wsp. zasługuje na uwagę, ponieważ jest to jedno z najdokładniejszych badań ukazujących wpływ wysiłku fizycznego na migrenę. W skrócie - 40 kobiet z migreną poddano obserwacji na oddziale neurologii. Były one losowo przydzielane do grupy ćwiczącej wykonującej 1-godzinne ćwiczenia aerobowe 3 razy w tygodniu i do grupy kontrolnej. Po 8 tygodniach grupa ćwicząca wykazała znaczne zmniejszenie wszystkich objawów migrenowych, przede wszystkim zmniejszenie intensywności bólu (-55% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -43% w porównaniu z grupą kontrolną), czasu trwania bólu (-67% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -58% w porównaniu do grupy kontrolnej), częstości występowania bólu (-51% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -49% w porównaniu z grupą kontrolną) i wskaźnika niezdolności do podejmowania aktywności (-56% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -51% w porównaniu z grupą kontrolną).
• W kolejnym badaniu Dittrich i in. dobrali losowo 30 kobiet z migreną do grupy ćwiczeń aerobowych (1-godzinny program ćwiczeń aerobowych 2 x w tygodniu przez 2 tygodnie) i grupy kontrolnej (bez zmiany wcześniejszego poziomu aktywności fizycznej). Po okresie badań zaobserwowano znaczne zmniejszenie intensywnego bólu migrenowego (-80% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -75% w porównaniu z grupą kontrolną) i częstości napadów migreny (≥1 na tydzień; -50% w porównaniu z okresem przed wysiłkiem i -67% w porównaniu z grupa kontrolna). Co ciekawe, prawie 90% pacjentów w grupie ćwiczącej uznało, że ćwiczenia fizyczne były pomocne w poprawie codziennych aktywności fizycznych.
• Varkey i in. przeprowadzili badanie 26 pacjentów z migreną obejmujące 40 minut jazdy na rowerze w pomieszczeniach zamkniętych 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni. Pod koniec leczenia można było zaobserwować znaczną poprawę, o czym świadczy zmniejszenie intensywności bólu (-18%), częstotliwości napadów migreny na miesiąc (-23%), dni z migreną (-28%) i stosowania leków (-24%). Warto zauważyć, że odczuwana jakość życia również uległa znacznej poprawie po leczeniu (+12%).
• Pairo i współpracownicy przygotowali randomizowane półeksperymentalne badanie obejmujące 20 kobiet z migreną. Kobiety zostały losowo przydzielone do grupy ćwiczeń (tj. 40 minut ćwiczeń aerobowych o umiarkowanej intensywności 3 razy w tygodniu) i grupy kontrolnej (bez ćwiczeń). Miesiąc po badaniach okazało się, że częstotliwość, intensywność i czas trwania napadów migreny były znacznie zmniejszone.
• Varkey i współpracownicy przeprowadzili kolejne badanie w oparciu o konkretną podgrupę 14 pacjentów z migreną. Donieśli, że ćwiczenia fizyczne często prowadziły do nasilenia bólu podczas ataku migreny. Wszyscy pacjenci przeszli dwa testy na cykloergometrze. W sumie po obu badaniach wystąpił atak migreny u 3/14 pacjentów (21%), po jednym badaniu u 5/14 pacjentów (36%), podczas gdy u 6/14 pacjentów (43%) nie wystąpił atak migreny po żadnej z prób. Warto zauważyć, że skromne, ale znaczące powiązanie (p=0,036) stwierdzono pomiędzy prowokowaną testami migreną, a wyjściową częstotliwością napadów.
• Hanssen i in. przeprowadzili kontrolowane randomizowane badanie z udziałem pacjentów z migreną epizodyczną, którzy zostali losowo podzieleni na trzy grupy, tj. trening interwałowy o wysokiej intensywności (HIT; 4 serie ćwiczeń na 1 minutę z częstością akcji serca w przedziale 90-95%, a następnie 3 minuty ćwiczeń na bieżni; częstość rytmu serca 70%, dwa razy w tygodniu), umiarkowane ciągłe ćwiczenia (45 minut ćwiczeń na bieżni przy docelowej częstości akcji serca 70%, dwa razy w tygodniu) i bez wysiłku. Po 12 tygodniach okazało się, że oba rodzaje ćwiczeń były związane ze zmniejszoną częstością ataków migreny, chociaż HIT wydawał się globalnie bardziej wydajny (-63%) niż intensywność umiarkowana (-26%). Interesujące wyniki pojawiły się w niedawno przeprowadzonym badaniu, w którym 52 pacjentów z migreną zostało losowo wybranych do grupy ćwiczeń (tj. 45 minut ćwiczeń aerobowych 3 razy w tygodniu przez 3 miesiące) i grupy kontrolnej (tj. zwykłe, codzienne czynności, brak aerobowego wysiłku fizycznego). Po zakończeniu badania i podczas 6-miesięcznej obserwacji grupa ćwiczących aerobowo wykazała znaczną poprawę wszystkich głównych objawów migrenowych, tj. zmniejszenie ilości dni z migreną (-23% w porównaniu z okresem przedtreningowym i grupą kontrolną), intensywności bólu (-16% w porównaniu z okresem przedtreningowym i -8% w porównaniu z grupą kontrolną) i czasu trwania bólu (-28% w porównaniu z okresem przedtreningowym, brak różnic w stosunku do grupy kontrolnej). Co ważniejsze, jakość życia grupy ćwiczącej uległa znacznej poprawie w trakcie obserwacji, na co wskazuje znaczny wzrost czasu poświęcanego na prace domowe (+32%), płatne prace lub zadania badawcze (+ 46%), działania społeczne (+ 31%), życie rodzinne (+ 33%) i ćwiczenia fizyczne (+ 17%).

Wnioski

Dostępne obecnie dowody zebrane z dużej ilości aktualnych badań epidemiologicznych i interwencyjnych doprowadziły do sformułowania szeregu wniosków opartych na powyższych.

Wyniki najnowszych badań epidemiologicznych są jednorodne - ukazują negatywny związek między wysiłkiem fizycznym i migreną, ale dość trudne jest ustalenie czy brak aktywności fizycznej może być przyczyną czy też skutkiem migreny, ponieważ migrena jest czynnikiem wyraźnie wpływającym na chęć podejmowania wysiłku, co może warunkować ograniczenie możliwości społecznych i fizycznych aktywności. Dowody, które wyłoniły się z zauważalnej liczby ostatnich badań interwencyjnych, wydają się bardziej solidne i wiarygodne.

• Zaobserwowano ogólną redukcję częstości, nasilenia i czasu trwania napadów migreny po interwencjach wysiłkowych, co często wiązało się również ze znaczną poprawą jakości życia chorych osób. Te ustalenia mogą mieć istotną wartość z perspektywy klinicznej.
• Ciężka migrena ma silny i niekorzystny wpływ na jakość życia dotkniętych nią pacjentów, ponieważ jest to choroba powodująca „niepełnosprawność”, która nie tylko szkodzi życiu społecznemu, ale także niekorzystnie wpływa na funkcjonowanie fizyczne, często prowadząc do pogorszenia sprawności kontroli postawy. Dowody te utorowałyby drogę do hipotezy o istnieniu błędnego koła, w którym migrena staje się główną przeszkodą dla regularnego wykonywania ćwiczeń, a z kolei niższy poziom ćwiczeń fizycznych przyczyniłby się do zwiększenia ostrości, częstotliwości i czasu trwania ataków migreny, co dodatkowo ogranicza chęć wykonywania ćwiczeń. Regularne zaangażowanie w ćwiczenia aerobowe o umiarkowanej intensywności (tj. ≥40 min, 3 razy na tydzień) może być uważane za rozsądny środek zapobiegawczy u osób.
• Wiele efektów biologicznych może być wywołanych przez ćwiczenia fizyczne, z których niektóre mogą odgrywać rolę w patogenezie migreny. Będą one prawdopodobnie zależne od przewlekłej adaptacji w kierunku zwiększonego progu bólu i niższego stresu, jaki zwykle wywoływany jest przez regularne ćwiczenia fizyczne. Zalecenie to jest pośrednio wsparte dowodami, że nawet interwencje fizjoterapeutyczne (w tym terapia manualna, techniki tkanek miękkich i trening) mogą być skuteczne w zmniejszaniu częstotliwości i nasilenia bólu migreny.
• Teoretycznie proste porady nie miałyby zastosowania w przypadku pacjentów z historią migreny wywołanej wysiłkiem . Wynika to z namacalnego ryzyka, iż wysiłek fizyczny może wywołać lub nasilić atak migreny u niektórych pacjentów. Proces ten prawdopodobnie związany jest z istotną wazodylatacją i wpływem tlenku azotu (NO) w rozszerzeniu naczyń krwionośnych, który może przyćmiewać potencjalne korzyści wynikające z ćwiczeń fizycznych.